Зачем искусственно вызывают роды, страшное слово – эпизиотомия, вакуумные экстракторы и акушерские щипцы, плюсы и минусы обезболивания родов. На эти и другие вопросы специально для «Азбуки здоровья» отвечает врач — акушер-гинеколог, член общественной организации «Врачи за жизнь» Анна Мустафина.
Мы недавно беседовали о нормальных естественных родах. А какие есть медицинские вмешательства, когда они оправданы, для чего нужны?
Мы понимаем, что изначально природой устроено так, что женщина может родить самостоятельно. В то же время, когда не было родовспоможения, было такое явление, как естественный отбор. Например, женщина нездоровая, слабая, с неправильным развитием в родах могла пострадать, да и во время беременности такое могло случиться. То есть медицинские вмешательства появились для того, чтобы помогать тем, у кого со здоровьем не всё в порядке. Что сегодня нам медицина предлагает?
Например, врачи в состоянии индуцировать, то есть вызвать, роды. Если беременность перенашивается по каким-то причинам, то уже в 41 неделю и пять дней предлагается индукция родов – стимуляция начала родовой деятельности.
Разберем, как естественно начинаются роды. Когда малыш созревает он выделяет гормон кортизол, гормон стресса, по-видимому, малышу становится не очень хорошо внутри. Кортизол запускает целый гормональный каскад, в результате которого в плаценте вырабатываются простагландины (это гормоны воспаления между прочим). Последние вещества воздействуют на мышечные волокна матки, вызывая синтез окситоциновых рецепторов в них. То есть лавинообразно увеличивается количество рецепторов к окситоцину. Окситоцин, как мы помним уже, гормон, который продуцируется гипофизом и есть в жизни каждого человека. Во время нормальной здоровой беременности матка не реагирует на окситоцин, потому что у неё нет достаточного количества рецепторов, чтобы запустить роды. Именно простагландин готовит мышцы матки к восприятию окситоцина.
Таким образом искусственная индукция может начинаться с применения простагландинов. Есть такие гели, которые содержат этот гормон – препидиловый гель, вводится шприцом в шейку матки или рядом с ней. Таким образом, искусственные простагландины запускают процесс образования окситоциновых рецепторов, на это нужно сутки, двое или трое, в среднем, около 36 часов.
В чем проблемы этих искусственных гормонов? В дозировке. Уровень гормонов необходимый для данной женщины очень трудно определить. Одна и та же доза для кого-то будет недостаточной, а для кого-то чрезмерной.
А также прибегают к вмешательствам, которые вызывают выделение собственных простагландинов — механическим расширением шейки матки. В шейку вводится специальный резиновый катетер, который раздувается физраствором, и в течение нескольких часов – обычно от шести до 12, воздействует как некий расширитель, вызывая растяжение в шейке матки. В результате этих манипуляций выделяются простагландины, происходит процесс созревания нужных рецепторов и плюс появляется доступ к плодному пузырю.
Следующий этап индукции родов – вскрытие плодного пузыря, амниотомия. Это тоже вызывает выброс собственных простагландинов и роды могут запуститься.
Индукция бывает эффективной, если в организме пошло какое-то созревание, есть готовность к родам.
Если же родовой процесс не запускается, то тогда применяется ещё и окситоцин. В норме при здоровой беременности и родах он вырабатывается гипофизом. Но у нас есть синтетический окситоцин для вмешательства и помощи в родах, который вводится внутривенно с помощью дозатора – инфузомата. В аппарате устанавливается скорость введения, она может корректироваться. Но о достаточно точной дозировке конечно мы не говорим поскольку лекарство в растворе может разрушаться. Например, написано на ампуле «5 единиц», но сколько на самом деле активного вещества там, неизвестно, поскольку сколько-то его может инактивироваться. Поэтому всё регулируется всегда эмпирически. Потом каждый организм роженицы неповторимый, и неизвестно, какая доза гормонов оптимальна для той или иной пациентки и данного ребенка. При введении окситоцина обязателен постоянный монитор сердца плода. Искусственный окситоцин вызывает более жёсткие схватки и может нарушаться маточно-плацентарный кровоток во время схватки, и ребенок может испытывать кислородное голодание, соответственно и мозг малыша испытывает это. Чтобы этого не произошло следят за сердцебиением с помощью кардиотокографии (КТГ), и если есть признаки гипоксии, дозировку окситоцина уменьшают. Если же индукция оказывается безуспешной, окситоцин не помогает, наблюдается слабость родовой деятельности, родовой процесс не развивается, в этом случае высокая вероятность кесарева – родоразрешение операционным путем.
Упорная слабость родовой деятельности – тоже показание к кесареву. Если в обычных родах кесарево составляет 10-15% случаев, то при индукции число операций возрастает до 30-35%, потому что есть вероятность, что индукция начинается на неготовый организм или есть неполадки в здоровье. Например, мы говорили, что адреналин — это антагонист природного окситоцина, и если у женщины много страха и стресса, то в этом случае родовой процесс вообще может не пойти. Гормоны страха и стресса — антагонисты гормонов родовой деятельности.
Если роды начались вовремя и сами, могут понадобиться вмешательства со стороны медиков?
Есть такое вмешательство, как родоусиление. В этом случае роды начинаются самостоятельно, но на каком-то этапе акушер, который наблюдает процесс, видит, что схваток недостаточно. Схватки недостаточной силы и не приводят к динамике, к раскрытию шейки матки, продвижению малыша по родовым путям. Для усиления схваток применяется окситоцин через инфузомат с сопровождением КТГ, поскольку применение окситоцина требует контроля работы сердца.
Говоря о жестких схватках, нередко женщины обращаются к эпидуральной анестезии. Как врач, можете показать плюсы и минусы этого вмешательства?
Есть такая медпомощь – обезболивание. В настоящий момент эталоном считается эпидуральная анестезия. Из всех видов обезболивания, которые существовали в акушерологии, минимально даёт осложнений для ребёнка. В чем его секрет и принцип действия?
Эпидуральная анестезия или перидуральная, — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер.
Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг.
Итак, игла вводится между позвонками в эпидуральное пространство около твердой мозговой оболочки. Подчеркну, твердая мозговая оболочка не протыкается.
(Есть спинальная анестезия – при ней уже твердая мозговая оболочка пунктируется и вводится анестетик внутрь спинномозгового канала. Это делается при операциях, а при обезболивании родов — эпидуральная анестезия, более мягкий метод, как видим)
Что происходит? Ниже пояса болевая чувствительность анестетиком отключается, аналогично с регионарной анестезией при лечении зубов. Ощущения примерно такие же: онемение, есть какие-то осязательная чувствительность, но при этом болевая отсутствует
Что достигается? Расслабление. Как раз при всех ситуациях, когда у женщины очень сильные схватки, но от страха или стресса есть сильный спазм шейки матки или шейка не открывается, то введение эпидуральной анестезии позволяет органу раскрыться, потому что наступает расслабление. Казалось, всё было бы ничего, прекрасный метод, но есть свои «но». Немного уменьшается родовая деятельность, то есть при эпидуральной анестезии схватки могут ослабевать. Это первый недостаток, поэтому приходится дальше прибегать к родоусилению – окситоцину, который чреват гипоксией, плюс обездвиживание роженицы, так как нужно подключать КТГ аппарат, а это делается лёжа, позы у роженицы ограничены. В 95% случаев эпидуральная анестезия ведет за собой следующее вмешательство — родоусиление.
Но многие любят анестезию, говорят, что хорошие впечатления от родов остаются?
С одной стороны, эпидуральная анестезия облегчает роды, акушеры любят это, по статистике, 80% родов по ОМС обезболиваются эпидуральной анестезией.
Но нельзя забывать, что любое вмешательство несет в себе потенциальные риски, самое распространённое — боль в спине, также возможны головные боли, причём некоторые мучаются в течение года, нарушения чувствительности тазовых органов, например, трудно справить нужду по-маленькому, а есть и такое осложнение как аноргазмия, женщина трудно восстанавливает чувствительность при интимной близости.
Бывают некоторые форс-мажорные осложнения – и самый опытный врач-анестезиолог может наткнуться на какую-нибудь реакцию, верхний блок, разные неприятные вещи, да, это может быть десятая доля процента осложнения, но тем не менее, не говорить даже о маловероятных шансах нельзя. Есть несколько судебных разбирательств: так, роженица из Башкирии подала иск на анестезиолога в связи с тем, что у неё парализована нижняя часть тела после эпидуральной анестезии. Но врача не привлекут к ответственности, потому что осложнения входят в потенциальные риски. Пациентка подписывает согласие на анестезиологическое пособие, где указываются все возможные исходы, вплоть до летального. К счастью, смертельных случаев не было. Я не говорю уже про аллергические реакции, обычно спрашивают о наличии аллергии перед введением анестезии, правда, чувствительность к препарату или продукту может и неожиданно появиться. Случается, что не было непереносимости лекарств, и именно в этот момент вдруг появляется.
Многие западные и наши, российские, врачи-гинекологи готовят будущих мам так: если есть возможность потерпеть 10 минут без эпидуральной анестезии, хорошо, попробуйте ещё и следующие 10-15 минут и так далее. Они объясняют, что это все равно вмешательство, и у него могут быть последствия, риски, а могут даже те, которые еще не очень хорошо изучены…
Отдаленные последствия психологического характера ещё изучаются. Когда женщина рожает естественно — без вмешательств, в том числе, без обезболивающих, в ответ на болевые ощущения вырабатываются наши внутренние эндорфины, срабатывает система обезболивания и часть неприятных ощущений забирается этими внутренними эндорфинами. Считается, что 60-70% болевых переживаний эндорфины забирают у женщины. Мы как бы перестаём что-то чувствовать. Наверное, всем знакома ситуация, необязательно с родами: что-то болело, а вдруг раз и прошло, мы забыли об этом, потом что начала срабатывать внутренняя противоболевая система. А если у нас хорошее настроение, мы пообщались с друзьями, получили хорошую новость – голова болела и прошла без таблеток, лекарств. Где головная боль – нет её, потому что приехала любимая подруга, приятная встреча и беседа, и боль пропала. Так устроен организм, что физические муки может пройти благодаря противоболевой системе. А в родах это ещё заметнее. Мы уже говорили, что если женщина рожает с радостью, с доверием, с хорошими эмоциями от любимого мужчины, тогда этих эндорфинов больше. Если же она в позиции жертвы, если она считает: «за что мне такое наказание?», «да почему я должна так мучиться?» – тогда их меньше. Поэтому мы и говорим, что естественное обезболивание построено на таких действиях– увеличить положительные эмоции, расслабиться. Если женщина рожает без вмешательства, у неё эндорфины достаточно высокие и её сын или дочка внутри их тоже получают! Это естественные эндорфины, которые не причиняют вреда малышу. И его ощущения в родах тоже непростые, его же компрессуют схватки, сжимают, на выходе его выталкивающая сила проталкивает его через узкий проход. Конечно, это больно. Представьте головка складывается или вытягивается, до такой степени сказывается выталкивающая сила. Мамины же эндорфины обезболивают и его тоже. При эпидуральной анестезии у мамы болевые ощущения пропадают, а у ребенка – нет. Его собственная противоболевая система пока не созрела. В результате он получает гораздо больше неприятных ощущений в родах, маме легче, а ребёнку – нет. Потом мама отключается от родов, ей сделали анестезию, она может поспать, почитать или поговорить с мужем и не замечать схваток. У ребёнка в этот момент нет поддержки от мамы. У малыша с матерью есть связь, а при эпидуральной анестезии он остаётся один на один со своими ощущениями.
Есть случаи, когда анестезия — необходимость, например, у роженицы высокое артериальное давление. Ей показана эпидуральная анестезия, потому что при ней снижается не только боль, но и цифры на тонометре. Или у женщины дискоординация родовой деятельности (сильные схватки, но при этом шейка не открывается, она зажата), матка делает большие усилия, чтобы растянуть шейку, а она как кулак сжата. В такой ситуации эпидуральная анестезия – это лечение. Если есть медицинские показания к эпидуральной анестезии, не надо забывать, что там есть маленький человек, который сейчас в родах, ему нужно какую-то моральную поддержку давать — разговаривать с ним, проявлять сочувствие к нему, к самому дорогому и любимому. Это важный вклад в будущие отношения с ребёнком.
А какие были методы до эпидуральной анестезии и используются ли сейчас?
Например, акушерский сон-отдых. Вводился препарат натрия оксибутирата — гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК), уже запрещено применять в акушерстве, но те, кто рожал ещё в 90-е и в начале 2000-х годов могли застать такое вмешательство. Встречала пациенток, которые рассказывали: сделали укол, и я заснула…
Ещё у нас есть и до сих пор применяется промедол, анестетик группы морфия.
Есть пациентки, у которых противопоказания к эпидуральной анестезии, например, татуировка в области поясницы (под кожей содержатся чернила, и они могут попасть в спинномозговой канал, а это огромный риск инфекции и заражения, вплоть до смертельного исхода), гнойничковая сыпь неизвестного происхождения в области позвоночника, где ставится анестезия, кожные повреждения и заболевания в этой области, все может привести к сепсису, также искривление позвоночника, грыжа межпозвонковая. Поскольку существуют разные противопоказания, мы назвали самые распространенные из них.
Как промедол и его «собратья» действуют? Они вызывают состояние наркотического опьянения, роженица расслабляется. Главное, что происходит при этом уколе – боль не проходит на 100%, но тормозится кора головного мозга. Чтобы понять это состояние – представьте пьяного человека. Голова мутнеет, выпивший неадекватно ощущает всё вокруг и себя, все страхи, которые его мучали, улетучиваются. Как говорят: «Давайте выпьем для храбрости выпьем!» или «Пьяному море по колено» При промедоле примерно также: женщина с реальности переключается на другие какие-то вещи, и её тело начинает работать превосходно. Шейка матки раскрывается, потуги идут быстро, кора головного мозга, как мешающий фактор родов, «убрана» в сторону, и роды идут по более лёгкому сценарию. При этом боль на 100% не проходит, чувствительность хоть какая-то сохраняется, если вернуться к пьяным, то им тоже бывает больно. Так же и применение морфия не гарантия полной «отключки»… Казалось бы, всё хорошо, роды быстро развиваются, но не так всё просто и безопасно. Первое, ребёнок получает тот же самый морфий, у него такое же состояние, как и у мамы, во-вторых, препарат может угнетать дыхательную систему (наркоманы умирают от передозировки, потому что в этом состоянии отключается дыхательный центр, и человек перестает дышать). Если малыш достаточно быстро рождается после введения промедола – в течение полутора-двух часов, такое реально, то у него дыхательный центр может не включиться. Это требует реанимационных мероприятий. Если женщина обезболивается морфием, то обязательно детский реаниматолог дежурит и готов оказывать помощь — провести искусственную вентиляцию лёгких. Это ближайшее осложнение. Отдаленное осложнение в том, что в подсознание ребёнка возникать может патерн – если возникли проблемы в жизни, их можно решить с помощью подобного укола, с помощью химических средств. Очень нехороший посыл, вероятность развития наркотической зависимости у таких детей больше, чем у их сверстников, которые не испытывали подобных вмешательств на раннем этапе жизни – внутриутробном. И самой роженице тоже не полезны наркотики с точки зрения потенциала интеллектуального, например.
У всех вмешательств есть очевидные и не совсем очевидные побочные эффекты. Но зависит от показаний, если у женщины больное сердце, ей нужно обезболивание, конечно, никто ее мучить не будет, наоборот, предложат всевозможные виды медицинской помощи.
Нередко на форумах и в разговорах женщины «обижаются», когда им говорят о минусах анестезии, когда врачи советуют подготовиться к естественным родам, конечно, если здоровье позволяет…
Если есть возможность применить методы естественного обезболивания, то это лучше. Например, саморасслабление, этот навык в родах пригождается. Саморелаксация — альтернатива медикаментозным обезболиваниям. Также использование тёплой ванны, спокойное дыхание — медленный вдох, медленный выдох, всё это помогает успокоиться и расслабиться, когда ощущения становятся более сильными, можно применять звук. Это может быть просто открытый гласный не артикулируемый звук – ааа, ооо, а может быть пение. Пожалуйста, исполняйте песни, которые вам нравятся. Почему? Потому что, когда мы поём, выделяются гормоны эндорфины. У меня были наблюдения, например, рожали мамы, которые на клиросе пели, им в родах помогали красивые мелодичные распевы – Богородичные распевы. Очень хочется в такой момент именно к Богородице обращаться, неслучайно помощница в родах, в кормлении – Пресвятая Матерь Божия. Можно молитву читать, а можно молитву распевать.
Были роженицы, которые не знали церковного песнопения или молитв, но они пели другие песни, например, «Широка моя страна родная».
У меня недавняя пациентка пела «Аве, Мария» на латыни. Она говорила, что, когда она пела, в тот момент боли не было. Из своей практики вижу, что часто вокалистки, музыканты хорошо рожают. Но даже если сами не поете, то слушайте любимую музыку, ту, которая вызывает позитивные эмоции.
Еще важна свобода. Помогает при родах, когда женщина понимает и чувствует, что она на свободе, то есть может двигаться, может менять положение, чувствует себя в своей тарелке, чувствует себя любимой, у нее есть ощущение безопасности.
Тишина или приятная любимая музыка, темнота и тепло. Когда холодно, мы зажимаемся, напрягаемся, нам трудно расслабиться и наоборот, если тепло – мы расплываемся как подтаявшее мороженое, становимся мягкими, гибкими, спокойными, порой в тепле нам даже собраться трудно, делать ничего не хочется. В темноте же гормон мелатонин образуется, который способствует сну. Мелатонин является синергистом гормону окситоцину, то есть они содружествуют. Темно – окситоцина больше выделяется, поэтому полезно выключать свет, если нет такой возможности – в конкретном роддоме непринято выключать в палате свет и невозможно договориться об этом, то выход – надеть повязку на глаза, накинуть полотенце или шарфик. А также можно обратиться к нашему воображению и представить себя не в родовом зале, а в каком-то любимом и приятном месте – на даче, на море или в своём уютном доме, можно вспомнить как в детстве к любимой бабушке в деревню отправлялись, а кто-то любит горы, леса и их рисует в своем воображении. Мысленно возвращайтесь туда, где вам спокойно, безопасно и хорошо, и тогда все быстро происходит – мы наш ум отвлекаем от дискомфорта приятным воспоминанием, подобно тому, как принятие морфина отключает кору головного мозга. С той разницей – что в первом случае все безопасно, никакого опьянения нет и плюс натуральные эндорфины появляются от приятных мыслей и воспоминаний. Движение – тоже дает нам эндорфины, разве не улучшается настроение, когда мы танцуем? В самом начале родовой деятельности мы можем позволить себе какие-то несложные танцевальные движения. Или в потугах, когда мы ищем позу, в которой нам комфортнее – это тоже движение и элемент обезболивания.
В детстве одноклассница показывала шрам на голове, рассказывала, что при родах ее щипцами тащили. Сегодня используют вакуумнаую присоску, применяются ли до сих пор щипцы? Какие показания к этому виду вмешательства?
Вакуум-экстракция – следующий вид вмешательства. Применяется на этапе потуг, когда ребёнок близок к выходу, но при этом выталкивающей силы недостаточно и уже есть нарушения сердечной деятельности. Дело в том, что если просто потуги слабые , в этом случае применяют окситоцин. Но, когда врач видит, что КТГ не очень хорошее, у ребенка страдает сердцебиение, становится редким, состояние критическое, и ему нужно срочно появляться на свет, в этом случае чаще всего применяются КИВИ – вакуумное приспособление, которое прикрепляется к голове, к затылку младенца, делается разрез промежности. Женщина тужится, а акушер с помощью вакуума подтаскивает ребёнка к выходу. Показания к применению – острая гипоксия малыша в родах.
Есть еще акушерские щипцы, но их сегодня применяют крайне редко. Хотя в Московском роддоме 67 главрач стал активно применять этот инструмент. Он решил возродить применение щипцов и в случае гипоксии рождающегося младенца накладывает их. Это металлическая конструкция, напоминающая ложки. Их накладывают с двух сторон на голову малыша, а точнее — на ушки и окружающую их область. Тоже помогают акушеру подтаскивать малыша к выходу.
Конечно, возможны гематома в области присоски, небольшое кровоизлияние, также шейный отдел может пострадать. Но, когда речь идёт о жизни и смерти ребёнка, то приходится из двух зол выбирать меньшее. Щипцы также могут сделать деформацию головки, гематомы, опять же, это всё не обсуждается, когда мы думаем о спасении жизни малыша.
Если не делать необоснованных индукций, меньше применять необоснованных вмешательств, тогда меньше будет необходимости в малых акушерских операциях. Вакуум-экстракция и щипцы — достаточно травматичный вид медицинской помощи.
Вы упомянули о разрезе промежности. Это встречается и как отдельный вид вмешательства. Когда он применяется и как следует готовиться к родам, чтобы без него обойтись?
Разрез промежности – это эпизиотомия. У неё два основных показания, кроме наложения вакуумной присоски или щипцов, о которой только что говорили. Первое — ригидность тканей промежности, то есть плохо растягиваются, неэластичные. Второе – острая гипоксия ребёнка, и нужно чтобы он вышел быстрее, нужно ускорение рождения. Это делается ножницами с местным обезболиванием и потом уже, конечно, следует эпизиоррафия (ушивание разреза). Профилактикой, чтобы меньше было таких показаний, как ригидность, стоит делать массаж промежности с использованием масла перед родами, начиная примерно с 35 недель. Ещё предотвращением повреждений мягких тканей является правильное сбалансированное питание, тогда ткани будут прочными. Если же есть много сладкого и мучного наша кожа становится рыхлой. У любительниц бисквитов ткани похожи на сладкое кулинарное изделие. Достаточное количество белка, нерафинированные растительные масла, орехи семена, овощи, ягоды, фрукты плюс достаточное количество витамина С делают кровеносные сосуды более крепкими. Конкретно витамин С в сочетании с рутином укрепляет стенки сосудов. Если женщина хотя бы два последних месяца перед родами получала норму витамина, то у неё меньше кровоизлияний и кровоподтеков, меньше травм мягких тканей после родов.
Витамин С, рутин, содержится в крыжовнике, клубнике, капусте, смородине, сладком перце. Я короткий список даю, своим пациенткам предлагаю посмотреть в научной литературе, в каких продуктах он есть в большом количестве и потреблять в сыром виде. Все знают, что нагрели до 60 градусов ягоды или овощи, и известный витамин разрушился. Мы шиповник, который содержит чуть ли не больше всех витамина С, залили кипятком, заварили, а нужный витамин не получили. Конечно, если по какой-то причине – не сезон или недостаток средств, затруднительно покупать свежие ягоды, овощи и фрукты, то хорошая альтернатива – аптечный препарат, доступный в любое время года, Аскрорутин.
Важный вид вмешательства – кесарево сечение. Что можете рассказать о нем?
Кесарево сечение – операция, хирургическое вмешательство, тоже задумано как спасение жизни ребенка или матери, или обоих. Тема большая и отдельная, давайте продолжим в следующей беседе.
В заключение хочу поделиться с читателями своими наблюдениями: подготовка к родам качественная, когда женщина готовится с погружением в тему, не просто информационно, а нарабатывает навык релаксации, работает со своими сознательными и подсознательными страхами, то и медицинских вмешательств в роды требуется в разы меньше. Поэтому важно делать то, что зависит от вас: кислород, вода, здоровая еда, физическая активность, подготовка таза, тренировка навыка расслабления. Духовная подготовка. Тогда нам легче принять обстоятельства, которые от нас не зависят. И нет болезненной рефлексии: вот надо было сходить к остеопату, а я время не нашла для этого. Коляски-кроватки выбирала, а действительно важные вещи упустила.
Беседовала Александра Грипас
Комментировать