При диагнозе желчнокаменная болезнь, как правило, пациентов направляют на операцию по удалению желчного пузыря. Всегда ли это оправдано, можно ли спасти пузырь, избавившись от камней, все ли могут надеяться на такой исход, можно ли без операции убрать или растворить камни. На эти вопросы отвечает Дмитрий Шкатов, врач-хирург Центра “Здоровье” в городе Томск. Д. Шкатов – выпускник Сибирского государственного медицинского университета (лечебное дело, хирургия, колопроктология, онкология). К.м.н, Стаж работы 29 лет. Лапароскопическими операциями занимается 25 лет.
Всегда ли при желчнокаменной болезни один выход – удалить пузырь с камнями?
При желчнокаменной болезни есть несколько подходов к лечению. Когда присутствуют одиночные немые камни, которые не вызывают осложнений, приступов болей, их можно наблюдать. В то же время получается, что камень все равно никуда не уйдет и когда-то приведет к приступу. Золотым стандартом считается удаление желчного пузыря (ЖП) при наличии камней, приступов, болей.
При работающем пузыре с желчнокаменной болезни есть альтернативный вариант – лапароскопическая холецистолитотомия, при которой удаляются камни, а орган сохраняется.
Кто-то из хирургов за нее, кто-то против. В последнее время подобная операция набирает обороты. Сейчас удаление камней с сохранением желчного пузыря стали проводить в Германии, Швейцарии. Очень активно данная технология развивается в Китае. Медицина, с одной стороны, динамическая, развивающаяся, не закостенелая наука, с другой стороны, скажем, хирургия – консервативная в своих взглядах. Профессора, преподаватели в медвузах всегда говорили, что ЖП правильнее и проще убрать. Но с учетом того, что технологии развиваются, и появилась лапароскопическая хирургия, которая позволяет через десятимиллиметровые проколы живота решить проблемы, стало проще извлекать и камни. Не нужен большой разрез, шовный материал изменился. Профессора С.П. Федоров, Д.Л. Пеиковский, Я.Д. Витебский в своих книгах и статьях по ЖКБ писали, что когда-то технологии дойдут до того, что будет возможным сохранить пузырь, удалив камни. При определенных навыках шитья желчного пузыря при лапароскопии это возможно. Результаты отдаленные хорошие.
Каждый ли с диагнозом ЖКБ может стать Вашим пациентом?
Для удаления камней с сохранением пузыря существуют свои показания и противопоказания. К первому относятся – наличие камней, наличие функционирующего ЖП. В частности, делается УЗИ до приема желчегонного завтрака и через 40 минут после него, оценивается функциональная активность органа. Если пузырь работающий, то можно попытаться убрать камни, а пузырь оставить. Противопоказания к такой операции – острый панкреатит, гепатиты В, С в анамнезе, ВИЧ-инфекция, конечно, перенесенные в прошлом воспалительные явления ЖП, острый холецистит. Также флегмонозный холецистит – гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев ЖП, гангренозный холецистит.
Есть ограничения по весу и возрасту – не оперируем пациентов с массой тела от 115–120 кг и старше 65 лет. Если подытожить: абсолютным противопоказанием является не функционирующий желчный пузырь, там сохранять нечего, его нужно убирать.
Отдельно отмечу такую деталь: всегда ли уместно бороться за желчный пузырь? Я бы так сказал: если камни не беспокоят – вопрос в сроках жизни пациента. Поясню, допустим, бабушке 64 года, но выражена сопутствующая патология, по поводу которой женщина может умереть раньше, чем через 10 лет, тогда не стоит за ЖП браться. Сколько пожилой женщине отпущено, столько пусть и поживет. Если же это молодой пациент, есть камни, есть работающий пузырь, и очень важно, что человек настроен на смену образа жизни, чтобы уменьшить отложение холестерина в ЖП в выпадении в осадок, то в этом случае есть смысл побороться за ЖП.
Количество и размер камней играют роль в решении сохранять ЖП или нет?
В начале показанием к операции были одиночные камни, сейчас работаем и со множественными. Был случай, когда убрали и 200 камней в желчном пузыре, после операции прошло два года, пузырь продолжает работать, рецидива камнеобразования не было. Возможно, когда-то с возрастом они появятся. Но качество жизни с собственным работающим пузырем выше, чем без него.
Самое главное – чтобы пузырь функционировал и опорожнялся хотя бы на 30%. Касаясь размера камней, в практике было, когда удаляли и пятисантиметровый камень. После операции пузырь хорошо работает. Скажем, что размер камней не ограничение для операции с сохранением органа.
Как проводится операция?
Наркоз общий с отключением дыхания, пациента присоединяют к аппарату ИВЛ, проводится лапароскопически, три прокола в животе – небольшие 5–10 мм, на экране все видно с 10-кратным увеличением, прецизионная техника для извлечения камней и зашивания желчного пузыря. Через проколы живота сначала подходим к желчному пузырю, если есть какие-то спайки, то мы их разделяем, дальше – с помощью биполярной коагуляции раскрываем желчный пузырь, достаем камни, промываем пузырь, аспирируем всё, что в нем есть, осматриваем лапароскопом изнутри, зашиваем, камни достаем из брюшной полости. Дренажей не ставим, накладываем косметические швы на кожу заклеенными стрипами. Операция переносится хорошо, пациенты через час встают, выписываются уже через сутки, кто-то – через двое. Уже через 24 часа можно принимать душ.
Нужно ли готовиться к подобной операции?
Перед операцией проводится целый комплекс мероприятий, как правило, Пациенты, ожидая операцию в течение нескольких месяцев, переходят на гастрономическую диету – стол номер 5.
Немного поясню особенности такого питания:
Для диеты характерно физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Блюда готовят отварными, запеченными, изредка – тушеными. Режим питания: 5– 6 раз в день.
Химический состав диеты: белки – 80 г (55 % животные), жиры 80 г (30 % растительные), углеводы – 350–400 г (70–80 г сахара); поваренная соль – 10 г, свободная жидкость – 1,5–2 л. Энергоценность диеты – 2400– 2600 ккал.
Допускается: хлеб и мучные изделия вчерашней выпечки. Овощные супы, крупяные на овощном отваре, молочные с макаронными изделиями, борщ и щи вегетарианские, свекольник. Нежирное мясо, кролик, курица, индейка, нежирные виды рыбы. Овощи, фрукты и ягоды, кроме кислых. Исключают из диеты свежий хлеб, слоёное и сдобное тесто, жирное, острое, консервы, копчености, черный кофе, холодные блюда и напитки.
Мы рекомендуем до операции вести обычный образ жизни и соблюдать диету, в постоперационном периоде диетический режим питания сохраняется, обязательно активный образ жизни – ходьба быстрым шагом, спортзал с нагрузкой на крупные мышцы с тахикардией до 110–120 ударов в минуту примерно в течение часа три раза в неделю как минимум. Для профилактики камнеобразования рекомендуются препараты – Урсосан, D‑глюкарат кальция, Лецитин, Таурин
Все ли операции успешны, то есть всегда ли спасали пузырь? Случались ли какие-то проблемы?
Когда мы планируем операцию с сохранением ЖП, практически всегда это удается. То есть удаляем камни и сохраняем пузырь. Крайне редко бывает ситуация, когда УЗИ описывает работающий пузырь, а во время операции выявляется отключенный, в шейке вклиненный камень. Тогда орган приходится убирать. Такие истории редки – 1–1,5%. Как правило, удается сохранить ЖП. За последний год выполнено около 300 подобных операций.
Сталкивался с разными ситуациями. Например, деформация желчного пузыря по типу песочных часов, доброкачественные новообразования в стенках ЖП, в частности, встречалась липома пузыря, то есть локальное утолщение стенки. Мы можем это исправить лапароскопически: выполняем пластику желчного пузыря. При деформации пузыря по типу песочных часов в области дна, делаем резекцию – удаляем неработающую часть органа, также доброкачественные новообразования убираем.
Мой опыт проведения этих операция составляет 16 лет, каких-то осложнений, чем пугают обычно хирурги – что будет подтекать желчь, будет перитонит – к счастью, не было. Моими руками подобных операций выполнено порядка 700. В Китае, в частности, в Гуанчжоу опыт за последние семь лет – около семи тысяч! Удаление камней с сохранением пузыря переносится хорошо, никаких осложнений после операций не фиксировалось.
Если есть у читателей интерес, пожалуйста, есть чат пациентов, перенесших подобную операцию и собирающихся или задумывающихся о ней. Люди общаются и задают вопросы. Так называемые, равные консультации. Подобная технология набирает обороты на Западе. У пациента, когда он готовится к операции, есть вопросы, в том числе и организационного, психологического плана, на который хирург не сможет ответить или человек постесняется доктору задать. А в чате они активно обсуждаются. Перенесшие операцию рассказывают о своих ощущениях, впечатлениях. На мой взгляд, это достаточно правильно и хорошо, также есть активные пациенты, которые интересуются статистикой, они самостоятельно с моего разрешения обзванивают перенесших операцию или списываются с ними, собирают общие данные и публикуют их раз в год в общем чате и Инстаграме. С цифрами все могут ознакомиться.
Возможны ли рецидивы? То есть пузырь сохранили, а камни снова появились?
Среднее количество рецидивов примерно 12%. При множественных камнях рецидивов больше – 17%, при одиночных – примерно 6%. Я прекрасно помню, когда внедрялась лапароскопия и в течение 10, а может, и 15 лет шли дебаты насчет возможности выполнения операций с помощью лапароскопии. Хирурги, которые не делали лапароскопические вмешательства удивлялись: что может увидеть врачу через десятимиллеметровый аппарат? Хотя, на самом деле, изображение выводится на большой экран и получается десятикратное увеличение. Я думаю, что за этой технологией будущее. Давайте представим или проведем параллель: если у человека глубокий и запущенный кариес, врачи же лечат его, сохраняя зуб, или есть миомэктомия, когда удаляется только образование (миома), а сама матка остается, в том числе детородная функция сохраняется, по поводу мочекаменной болезни никто почки не убирает, если они работают.
Почему так важно сохранить желчный пузырь?
Функционирующий желчный пузырь человеку нужен для лучшего пищеварения, для концентрации желчи. Печень вырабатывает порядка 1% жидкой желчи, которая поступает в желчный пузырь, там концентрируется, жидкая часть возвращается в печень на переработку, а концентрированная выбрасывается в двенадцатиперстную кишку во время приема пищи и обрабатывает, способствует перевариванию ее. Также в стенке ЖП в единственном месте в организме вырабатывается гормон холецизмон, который влияет на работу свинктера Одди.
Сфи́нктер О́дди (лат. sphincter Oddi) — гладкая мышца, располагающаяся в фатеровом (большом дуоденальном) сосочке, находящемся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди управляет поступлением желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в жёлчные и панкреатические протоки. Достаточно важная структура в организме человека для работы поджелудочной железы, желчевыводящих протоков, двенадцатиперстной кишки. Несомненно этот гормон нужен, при удалении ЖП ему соответственно негде вырабатываться.
Если удаляется функционирующий ЖП, то организм к этому не приспособлен, происходит выброс всей жидкой желчи, которую печень вырабатывает, в двенадцатиперстную кишку, происходит заброс желчи в желудок, пищевод. При плохо работающем сфинктере возникает рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, также страдает поджелудочная железа, кишечник. То есть комплексная проблема появляется, 40–50% пациентов страдает постхолецистэктомическим синдромом.
Когда же пузырь убирается не функционирующий, то организм сам постепенно привык к его отключенному состоянию. В результате постепенно тонкая, толстая кишка берут на себя функцию – энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Никто не спорит, что неработающий ЖП, его еще называют отключенным, с водянкой, с воспалением, нужно удалять.
Есть разные советы, особенно в интернете, как без операции избавиться от камней в пузыре, самое распространенное – это пить оливковое масло с лимоном, делать разные упражнения… Есть ли или были, кроме операции, другие медицинские методы?
У гастроэнтерологов, терапевтов популярный метод профилактики холестериновых камней в ЖП с помощью урсодезоксихолевой кислоты (Ursodesoxycholic acid) – Урсосан, Урсофальк, Урдокса.
Урсодезоксихолевая кислота в норме содержится в желчи человека и переводит холестерин в растворимое в воде состояние, и предотвратить образование камней она может. В этих операциях по сохранению ЖП мы как раз и назначаем эти препараты для профилактики камнеобразования и для подготовки к операции. Но растворить имеющиеся камни, какие бы мягкие и мелкие холестериновые они не были, не получается. В общей хирургии я проработал почти 20 лет, за это время удалил более 2,5 тысячи пузырей. Примерно 40% пациентов приходили после полугода-года попыток растворения камней и по УЗИ им писали о якобы уменьшенном диаметре камня. Никакой фантастики нет. Есть объяснение: если камень чуть-чуть овальный и срез ультразвука проходит не по короткой оси, а по длинной – отсюда и изменение размеров камней. Если говорить об урсодезоксихолевой кислоте, она не способна растворить камень. Для эксперимента я положил 5‑миллиметровый холестериновый камешек в пенициллиновый флакончик, насыпал кислоту и залил водой. Всё это стояло у меня в тумбочке почти шесть лет, камень ни на миллиметр не уменьшился. Раз в неделю я флакончик встряхивал, проверял, но камень как был 5‑миллиметровым, так и остался.
Среди других способов дробления и выведения камней был метод дистанционной литотрипсии. Это дробление ультразвуком, но, к сожалению, при этом методе камни распадаются на мелкие осколки и оседают в слизистой ЖП и после вновь формируются камни в еще большем количестве. Дистанционная литотрипсия себя не показала, ею пользуются в одной-двух клиниках в России, в мире – тоже в единичных медучреждениях. Результаты метода отдаленные плохие.
Еще врачи пользовались химической литотрипсией. Через небольшой прокол в передней брюшной стенке в желчный пузырь вводилась трубочка диаметром со стержень шариковой ручки, и подавался препарат Метил трет-бутиловый эфир (МТБЭ), также известный как метил-трет-бутиловый эфир и трет-бутиловый метиловый эфир. (Представляет собой органическое соединение со структурной формулой (CH3)3COCH3)
Этот эфир интересен тем, что не вызывает образование перекиси, и считалось, что для человеческого организма он безвреден. С ним проводили эксперименты в конце 90‑х годов прошлого века. Самая большая серия опытов была в Швеции, примерно 900 человек лечили этим эфиром. На этот метод возлагали большие надежды. Эксперименты проводились и в Америке, и в Европе, и в нашей стране. В России Рафик Галимзянович Сайфутдинов, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Татарстана, главный гастроэнтеролог МЗ РТ, председатель общества гастроэнтерологов Татарстана, провел две серии пациентов, в них участвовало по 25 человек в Иркутске и Казани.
Результаты наших врачей и западных коллег были хорошие. Единственное, что насторожило медиков и ученых, это что препарат показал отдаленную токсичность. Подчеркну, не острую, которая, допустим, проявляется в течение суток – двух, а отдаленную – через несколько месяцев после проведения химической литотрипсии. Из-за этого работы были свернуты по всему миру. Этот препарат шикарно растворяет камни, например, в пробирке под действием данного эфира камни любой формы и размера исчезают в течение 10 минут.
Можно в конце разговора коротко сказать о полипах в пузыре?
Полипы в ЖП – это разнородное понятие. Есть холестероз, полиповидная форма – это отложение холестерина в слизистой оболочке стенок ЖП. За такими полипами нужно наблюдать, их достаточно много бывает, но их, как правило, не убирают. Если во время операции – холецистолитотомии мы встречаем холестерозные полипы – мы их убираем
Еще бывают аденоматозные полипы, которые могут переродиться в рак. Желчный пузырь с такими полипами нужно удалять. Аденоматозных полипов примерно 10–15% встречается, отличить “опасные” полипы от других можно по МРТ с контрастированием. Используют высокопольный аппарат МРТ с минимальной толщиной срезов. Отдельно полип пока убрать невозможно, хотя китайские врачи подошли к этому. Мы тоже движемся, работаем в этом направлении. Через несколько лет дойдем и до такого.
Беседовала Александра Грипас
Обращаем ваше внимание, что информация, представленная на сайте, носит ознакомительный и просветительский характер и не предназначена для самодиагностики и самолечения. Выбор и назначение лекарственных препаратов, методов лечения, а также контроль за их применением может осуществлять только лечащий врач. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.