Когда необходимо кесарево сечение, что такое «мягкое» кесарево, всегда ли размер таза будущей мамы играет важную роль в родоразрешении.
На эти и другие вопросы специально для «Азбуки здоровья» отвечает врач — акушер-гинеколог, член общественной организации «Врачи за жизнь» Анна Мустафина.
Мы с Вами недавно беседовали о разных вмешательствах в роды – индукция, эпизиотомия, вакуумная экстракция и другие. Давайте сегодня рассмотрим одно из вмешательств в роды — кесарево сечение.
Эта операция задумана и проводится для спасения женщины и ребёнка в тех ситуациях, когда роды по каким-то причинам не смогли произойти. Считалось раньше крайне рискованным вмешательством, поскольку не было антибиотиков, медики не владели в достаточной степени техникой операции и разрез делался вертикально. Со временем усовершенствовалась техника операции: делают горизонтальный надрез в нижнем сегменте матки. Это позволяет сохранять следующую беременность, вынашивать ребёнка, а в последние десятилетии добились того, что с посткесаревым рубцом можно рожать потом даже самостоятельно при соответствующем контроле.
Какие показания у кесарева?
Показания есть абсолютные – то есть те ситуации, при которых родоразрешение естественным путём невозможно. Есть относительные – появление на свет младенца возможно натурально, но связано с риском для здоровья ребёнка или мамы, или обоих.
Абсолютные показания возникают тогда, когда есть механические препятствия. Например, когда плацента перекрывает выход из матки, называется предлежание плаценты. Также опухоль, перекрывающая выход из матки, например, миома больших размеров и располагающаяся в шейке матки. Если миома большая, 7–8 см, но находится в теле матки, то может не мешать родовой деятельности, с ними рожать можно естественно.
Сильные смещения костей после аварии, последствия серьезных травм, всё это может привести к тому, что выход из таза закрыт. В этих случаях естественные роды под вопросом.
Когда ставят на учет по беременности, всегда измеряют таз. Насколько важны эти цифры, являются ли размеры показанием к операции?
Есть понятия как клинический узкий таз и анатомический узкий. Последний ещё называют тазом-карлицы, его размеры приближаются к детскому. Размеры анатомического таза не подходят, не соответствуют размерам головы ребёнка.
А клинический узкий – это когда таз может иметь нормальный размер, но ребёнок при этом располагается неправильно. Например, встречается патологическое вставление головки плода в плоскость малого таза, при которой сагиттальный шов на головке младенца отклонен к крестцу или лобковому симфизу, что препятствует продвижению по родовым путям. Или у ребенка аномалия головы, гидроцефалия, или когда размер малыша или его положение не соответствуют размерам родовых путей, и он не может пройти через них. Здесь важный момент: выявить узкий клинический таз можно только во время родов. (поэтому он и называется клинический). Когда родовая деятельность началась, шейка матки открылась полностью – именно в этом случае возможно это диагностировать.
У таза есть три сочленения – лонное и два крестцово-подвздошных, которые раскрываются в процессе родов. Поэтому говорить во время беременности, что у вас узкий таз и вы не родите — не профессионально и не корректно. Никто не знает, как может открыться таз, на какой размер, насколько он гибкий. Голова тоже ребенка конфигурируется, то есть складывается, тем самым вставая в оптимальный размер для прохода через отверстие таза.
Еще раз подчеркиваю, клинический таз ставится только, когда раскрытие шейки матки полное. К сожалению, бывает, в ЖК говорят пациентке, что у нее размеры таза маленькие и не соответствуют норме.
Заранее настраиваться на то, что пройдет ребенок или нет, неправильно?
Практика показывает, что даже общесуженный таз 1 или 2 степени может раскрыться в родах и ребенок родится естественно. При этом немаленькие размеры ребенка не помешают. Мы видели случаи, когда 4‑килограммовые младенцы проходили, хотя таз у мамы был 2 степени сужения.
Многое зависит от подвижности таза.
Бывает, наоборот, ёмкий таз и ребёнок не очень крупный, а по каким-то причинам не проходит, что связано может быть с неправильным положением, например, он занял невыгодную позицию. Или другое препятствие обнаружено, например, при переломах таза бывают костные мозоли, выступы в тазу или опухоли, но это крайне редкие случаи. В прогнозах «пройдет ребенок или не пройдет» нет смысла, и женщину пугать заранее не надо. В любом роддоме делается экстренное кесарево сечение, если возникнет необходимость, поэтому заранее настраивать будущую маму на операцию и лишать возможности эти резервные природные силы применить нельзя. Иначе пациентка уже решила, что она не родит сама и после этого трудно ее настроить на естественные роды. Акушеры против таких заявлений, когда заранее так «прогнозируют». Мы все знаем цену прогнозов погоды или финансовых аналитиков прогнозы. А в акушерстве тем более. Честно скажу, наши предположения редко оправдываются.
Женщина, вступая в роды, не знает, как они закончатся. У нас 15% кесаревых сечений — вполне оправданная цифра, экстренная операция всегда делается по показаниям со стороны мамы или ребенка. Ребенок может дать какое-то нарушение в сердечной деятельности во время родов, острую гипоксию и тогда идут по показаниям к операции со стороны ребенка. Это относительное показание, потому что роды могут произойти, но есть риск, что ребенок их не переживет.
Относительных показаний много, можно назвать самые распространенные?
Тазовое предлежание. Если крупный ребенок, сейчас предпочитают делать кесарево. Роды, тем не менее, возможны, но считается, что есть риск. При тазовом предлежании, если предполагаемый вес малыш более 3, 6кг, стараются провести кесарево. Хотя я понимаю, что и при весе малыша менее 3,6 кг и в случае первых родов, чаще всего женщину предпочитают оперировать. Однако, в этой ситуации вполне возможны самостоятельные роды.
Раньше показанием к кесареву сечению считалась миопия – близорукость. Сегодня медики подходят так: главное, чтобы не было повышенного глазного давления у пациентки, при стабильной сетчатке, даже после глазной операции, можно готовиться к натуральным родам. Важно, чтобы во время процесса потуги проходили более мягко.
При сердечных патологиях возможны нормальные роды, но решение принимают вместе акушер-гинеколог и врач-кардиолог. Мы наблюдаем, что естественные роды проходят у «сердечниц» при нетяжёлых стадиях.
Еще оно из показаний: гестоз тяжелой степени. Гестоз — поздние токсикозы беременных (ПТГ) – патологические состояния второй половины беременности, характеризующиеся триадой основных симптомов: отеки (скрытые и видимые), протеинурия (наличие белка в моче), гипертензия (стойкое повышение артериального давления).
Если это высокие цифры, то при средней степени показано родоразрешение в течение трёх суток, при тяжёлой – в течение 24 часов. Причём в первом случае ещё могут предложить индуцированные роды, а уже при последнем – скорее всего, кесарево.
Перечисленные показатели связаны со здоровьем женщины или ребенка, но у нас ещё встречается такое основание, как возраст будущей мамы. На самом деле, я всегда повторяю, годы жизни – это не объективный критерий состояния здоровья. Мы знаем, что и в 20 лет может быть патология, и в 40 лет состояние организма позволяет родить нормально. В моей практике была роженица, которая в 48 лет стала мамой в третий раз, были 45-летние первородящие пациентки. А мои коллеги принимали роды у женщины в 54 года. Роды прошли естественно, спокойно и прекрасно.
Ничего удивительного нет. Все знают о биологическом и хронологическом возрасте, и о том, что цифры из этих двух категорий могут не совпадать.
Всегда надо смотреть на самочувствие и состояние здоровья, а не на цифры в паспорте.
Конечно, еще важен настрой. К сожалению, нередко страх родов заставляет женщин искать возможности сделать КС. Бывает, пациентка идет и конкретно ищет доктора, чтобы «прописал» ей кесарево или обращаются в платные отделения. Многие страны приняли такое показание к кесареву как «по желанию матери». В России, слава Богу, здравоохранение придерживается строгих принципов и не идёт на поводу у страхов. По числу осложнений кесарево выше, чем естественное родоразрешение. Это же полостная операция, поэтому все осложнения, которые предполагаются после операции, возможны. Думать о том, что кесарево – это некий лёгкий выход, совершенно неправильно.
К сожалению, нередко, особенно в Новом свете, женщины выбирают кесарево, считая, его безболезненным, удобным…
Не будем забывать, что это операция, которая помогает остаться в живых маме и ребенку, а не процедура, которая облегчает мамам жизнь. Это необходимо осознать женщинам. Приведу случай из своей практики. Наблюдала пациентку, здоровую, в прекрасной физической форме, выпускницу хореографического училища, профессиональную танцовщицу, то есть у нее с гибкостью и эластичностью не было никаких проблем. Мы встречаемся с ней перед родами, беседуем, обсуждаем вопросы, она уверяет: «Я не боюсь боли, мы в хореографическом училище научились преодолевать болевые ощущения». Я вижу по анализам, по ее состоянию, что у будущей мамы все в порядке. Начинаются роды, и тут грянула истерика: «Обезбольте меня». После того, как обратились к эпидуральной анестезии через какое-то время она плачет: «Разрежьте меня, делайте кесарево, я больше не хочу и не могу терпеть!» (Хотя она обезболена) Я не понимаю, что происходит, с коллегами пытаемся работать, вести естественные роды. Позже выяснилось, у ее мамы было четверо родов, и последние по какой-то причине прошли через кесарево. Мама своей дочке перед роддомом сказала: «Дорогая, не надо мучиться, проси, чтобы тебе кесарево сделали. Никаких трудностей и болей, заснёшь и проснёшься с ребёнком на руках». Не хочу осуждать кого-то, но согласитесь, не очень хороший наказ. У самой женщины, матери моей пациентки, четверо детей, а если её дочке сделали бы кесарево, то появилось бы ограничение в будущем: считается, что безопасно сделать два кесарево, третья операция несёт риски в себе. А при четвёртом кесареве акушеры напряжены, потому что после операции остаются спайки и проникнуть в живот сложно. Могут быть ранения мочевого пузыря, кишечника. Операция — рискованная сама по себе, поэтому рекомендуется не больше 2–3 кесаревых.
То есть возвращаясь к нашей пациентке – она таким желанием ограничивает себя двумя детьми. Мы должны говорить и объяснять женщинам, что репродуктивную функцию «ущемляем» такой операцией.
Другой пример. Семья переехала в Польшу, женщина забеременела четвёртым ребенком, до этого её дети появились на свет через кесарево. Польский врач настаивал на прерывание беременности, хотя в этой стране запрещены аборты, а медики можно сказать вынуждали её на такой шаг, давили на женщину. Всё из-за того, что предстояло четвертое кесарево, они рассматривали операцию, как некий ужас и опасность. Она буквально скрывалась от врачей, пришла на КС, когда срок подошёл и её вынуждены были прооперировать. Сейчас она воспитывает ребёнка, но преодолела невероятное давление и неприятности.
Это вынужденная мера, которая позволяет спасти мать и ребенка, но никак не желаемая. Желать кесарево по доброй воле не совсем умно, поскольку восстановление после операции сложнее, чем после родов. Одно дело физиологический акт, роды, другое дело – хирургическое вмешательство.
Сейчас есть такое нововведение как «мягкое КС». В чем заключается эта операция? В том чтобы ребёнка извлекать не быстро, а плавно, и чтобы мама вытуживала диафрагмой ребёнка. Мама не пассивна во время операции. Находясь под воздействием спинальной анестезии, прибывает в сознании, нижнюю часть тела не чувствует, но диафрагмой работать может. Когда делается надрез, голова подводится к разрезу матки и мама как бы подталкивает ребёнка, и он выходит через этого отверстие. Такое новшество делается в некоторых роддомах нашими врачами-энтузиастами, которые ратуют за то, чтобы ребенок рождался более плавно.
Почему это важно?
Во время обычной операции ребёнка резко достают наружу. В течение родов это происходит постепенно: при первых родах малыш опускается за два часа, при повторных родах – от 15 минут до 30 минут. А во время схваток, подготовки к родовому процессу, раскрытию шейки матки и так далее выделяются гормоны родов и у ребёнка активизируется адаптивная система для перехода из внутриутробной жизни во внеутробную. Ведь там меняется система кровообращение, в сердце закрывается перегородка – овальное окно, включается малый круг, лёгочной, малыш даже становится другого цвета – из сиреневого розовым. В утробе у него сиреневатый(цианотичный) оттенок кожи, потому что смешана артериальная и венозная кровь. Все изменения происходят постепенно при естественном родоразрешении, а при операции – буквально в одну секунду. То есть ребенок должен адаптироваться за короткое время, и для него этого большой стресс. Особенно это касается плановой операции. Одно дело, когда мама была в родах и по какой-то причине переведена в операционную, ребёнок побыл в родовых гормонах, уже подготовился к выходу, а другая ситуация – плановое кесарево – без схваток, без подготовки, для малыша это сложнее.
Вот поэтому медики-энтузиасты стараются провести мягкое кесарево, и через разрез ребёнок вытуживается, мама помогает, чтобы ребенок вышел из утробы. Потом его не сразу от пуповины отделяют, а дают время полежать на маминой груди минуту-две, сколько позволяет ситуация иногда и до пяти минут лежит с пульсацией пуповины. Таким образом, не резко меняется круг кровообращения, не резко младенец начинает лёгкими дышать, а постепенно. Потом новорождённого передают педиатру-неонатологу, он осматривает его, если всё хорошо, прикладывают к маминой груди, прямо в операционном зале, при этом операция ещё продолжается, а он уже у груди матери. Возможно присутствие отца на операции. Ребёнка необязательно в детское отделение относить, он может оставаться с кем-то из сопровождающих — с папой или с одним из родственников. Если в роддоме нельзя находиться сопровождающему во время операции, то по её завершению, отцу выносят ребенка, и он с ним находится, пока операция завершается. Далее маму переводят в послеродовую палату интенсивной терапии, где она отходит от наркоза – примерно часов шесть, потом туда же ребенка на кормление приносят. Это тоже новое: раньше пациентку переводили в послеродовой блок часов на 12, и ребенка только после перевода в послеродовое отделение приносили. В результате молоко приходило не на третьи сутки, а на пятые. Понятно, что столько дней не может ребёнок быть без кормления, ему давали смеси, получались всевозможные сложности для его дальнейшего грудного вскармливания. Всем известно, если малыш пил молоко из бутылки с соской, даже всего пять дней, ему трудно переходить на грудь. Не все дети могут после соски перейти к грудному вскармливанию. А здесь, уже сразу после появления на свет прикладывают к груди, потом приносят на кормление в палату интенсивной терапии и молоко приходит, как обычно, на третий день. Стимуляция груди и контакт с ребёнком были, мама его видела сразу после рождения, то есть импринтинг состоялся.
Мы в одной из ранних статей говорили о золотом часе с ребёнком. Это очень важно для мамы, идёт включение родительского гормона – пролактина, который не только молоко синтезирует, но и отвечает за материнское поведение, чтобы мама чувствовала своего малыша, считывала его состояние. А также гормоны радости: эндорфины, серотонин и др выбрасываются в кровь мамы при контакте со своим ребёнком. Это все позволяет «влюбиться» в малыша на всю жизнь. Такая любовь матери облегчает уход за младенцем. И трудности материнства не кажутся столь невыносимыми. Мы умудрились вмешаться в естественный ход процесса родов и сейчас пожинаем плоды этих действий: растет число послеродовых депрессий, женщины испытывают материнское выгорание чаще. Ведь на одном чувстве долга без подкрепления любовью долго не вытянешь это служение родительское.
Вот это все называют мягким кесаревым, кто-то даже называет естественным кесаревым. Мне кажется, что последний вариант названия всё-таки оксюморон. А первый вариант – хороший термин. К счастью, многие родильные дома стали практиковать мягкое кесарево, а если у мам будет такой запрос, если они будут об этом знать и просить об этом, то будет и стимул, и ресурс применять такую процедуру. Пока мягкое кесарево делается только по контракту.
Вы уже упомянули, что после кесарево восстановление идет дольше, что происходит после операции?
Ткани должны срастись, зажить. Речь идет о слоях тканей. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышцы, апоневроз, брюшина, сама матка. Это всё между собой должно соединиться, восстановиться. Представьте себе порез на пальце – сколько ранка будет заживать, а тут кесарево, много рассечений. Первые двое суток женщина требует анестетиков, иначе эти боли пережить почти невозможно. Эти обезболивающие относятся к группе морфия, я не знаю, кто бы мог обходиться без них. Роды – процесс, с которым женщина справляется без анальгетиков, а после операции — не встречала таких пациентов. Кроме того, что хирургическое вмешательство намного больнее, кроме нарушения целостностей тканей, есть и такой момент: если операция прошла внепланово, то это еще и психологически сложно. У женщины возникает ощущение, что она не справилась, не смогла. Ощущение поражения, утраты того образа родов, к которому она настраивалась и готовилась. Да, поэтому мы всегда предупреждаем, что есть причины, которые от нас не зависят. Мы можем готовиться: питаться правильно, делать гимнастику, двигаться, плавать, гулять, ходить на курсы по подготовке к родам, готовиться морально и физически. Но есть вещи, которые от нас не зависят, например, положение ребенка, его особенности, анатомическое строение. Если мы на 100% сделаем то, что от нас зависит, тогда у нас не будет чувства вины. Это чувство тоже возникает, если роды начались и были вынуждены прибегнуть к операции. Женщина начинает рефлексировать, себя винить: «Я не пошла на курсы, не правильно питалась, всю беременность лежала, не гуляла в парке», или наоборот, «До последнего дня бегала на работу, совсем не отдыхала, измоталась, нервничала, до 39 недель занималась карьерой и сил к родам не осталось»
Есть такое показание к КС: упорная слабость родовой деятельности.
Это говорит о том, что будущая мама устала, у нее нет ресурсов, она потратила их на другие вещи. Или возможно, повторные роды через маленький промежуток времени. Если вторые роды через короткий срок, то ресурсов как правило достаточно, а если третьи или четвертые – маме труднее справиться, сказывается накопившаяся усталость.
Из ваших наблюдений с чем чаще всего связано материнское переутомление, усталость?
К сожалению, женщины не умеют просить о помощи. В большинстве случаев люди готовы откликнуться – и супруг, и свекровь, и сёстры, и подруги, соседи. Но порой современница чувствует неловкость: как буду просить? Сама забеременела, сама всё сделаю, в ней говорит чувство неловкости. Есть ещё такой миф: наши предки рожали в поле и почти сразу шли работать. То есть родильница сравнивает себя со своими прабабушками, забывая о том, что другое время было, другой уровень здоровья. Немаловажно то, что на самом деле молодой маме раньше все помогали. Родившую женщину окружали заботой родственники, знакомые. Женщина вообще 40 дней лежала за занавеской в избе и ее никто не тревожил. Она по дому в это время ничего не делала. Есть картины и описания, где женщина на кровати лежит, занавеской прикрыт ее уголок, и посторонние люди не могли с ней поговорить, за нее отвечал кто-то из домашних. 40 дней, пока очистительную молитву над ней не прочитали, она не могла ни борщ сварить, ни по дому работу делать, ни за скотиной ухаживать. Эти дни она, можно сказать, набиралась сил, отдыхала. Да, может быть, женщина роды встретила в поле, но её никто не гнал работать, стирать и готовить. Возможно, во времена войн, гражданской и Великой отечественной, экстремальные условия заставляли роженицу дожинать поле, сажать картошку. А в спокойное время после родов она находилась в укромном уголке, где за ней ухаживали, кормили. Вот такой был декретный отпуск. Потом дети росли в многодетных семьях, сколько нянек было из числа старших сестёр и братьев. Не на одной же матери был новорождённый. Чем сейчас связана проблема материнского переутомления? Квартиры изолированы. Мы даже своих соседей не знаем. Родители приезжают в гости, если приезжают, потому что и бабушки-дедушки современные нередко говорят молодым, что мол сами родили, сами и воспитывайте. Старшее поколение может и отказывать в помощи, такое, к сожалению, сплошь и рядом. Или живут в другом городе и физически не могут помогать. А ребенок требует постоянного внимания, ему скучно, ему надо с кем-то играть, он маму выматывает в основном этим. Он просит уделить ему внимание, ему отказывают, он начинает капризничать. А мама нервничает: ей надо по дому дела сделать, обед, ужин приготовить, а тут надо играть. Когда в семье есть еще маленькие дети, они на себя берут эти игры: покачали, сходили погуляли с ним, как-то развлекли его. Маме не приходится находиться один на один с ребенком в изоляции в своей квартире. Раньше, если маме стало плохо, если она устала, к ней сразу приходили на помощь. Была такая большая система родовая, которую мы утратили. С одной стороны, конечно, в такой системе были свои минусы, потому что ты тоже помогаешь другим, не остаешься безучастным, не остаешься в стороне. Правда, и о тебе тоже думают и заботятся, когда приходит время. Такая была коллективная забота. Нельзя сказать, что женщины были истощены к родам, наоборот, они прекрасно себя чувствовали. Они были здоровыми плюс пища была натуральная или как сейчас говорят органическая, выращенная своими руками без лишней химии и добавок. Поскольку вмешательства в роды не было тогда, то и роды происходили более естественно. Правда, если женщина болела, были недуги, патологии, ее старались замуж не выдавать. Почему раньше, например, кривые ноги считались недостатком? Потому что это признак рахита, а это искривление таза и позвоночника, соответственно рахитический таз плоский, значит будут трудности с родами. Девушек с явными дефектами скажем так — не подвергали риску родов, они находили другие функции в родовой системе – за племянниками ухаживали. А те потом ее в старости досматривали.
В каждом времени свои плюсы и минусы, я не хочу категорично сказать, что тогда было хорошо, а сейчас – всё плохо. На мой взгляд, в нашем времени плюсов немало. Нам не надо ориентироваться на прошлое время и говорить: как нам сейчас легко. У нас свои сложности, несмотря на то что бытовые облегчения есть в виде горячей воды, электричества, стиральной и посудомоечной машины, пылесосов и так далее, у нас есть гиподинамия, гипоксия и недостаток общения, я бы сказала, гипокоммуникация. Есть виртуальное общение, неживое. Нет живого соучастия, когда говорить даже не надо. Почему мы не просим или не умеем просить о помощи, потому что раньше не нужно этого было делать. Родственница пришла, видит беременной или новоиспеченной маме тяжело, она сразу говорит: иди отдохни, я сама за тебя всё сделаю. Люди видели, что ближний или ближняя нуждается в их поддержке. Все были в настолько тесной связи, что даже говорить или просить не нужно было. Все всё понимали, и если была возможность помочь – сразу помогали. У нас сегодня другой язык общения, мы утратили невербалику. Деревенские жители мало говорили всегда. Если мы видим хорошие фильмы про сельских жителей, убеждаемся, что они говорят очень мало. Они общаются глазами, жестами, а лучше сказать, что сердцем общаются. У них маленькая межличностная дистанция. Деревня, род — как один живой организм.
А мы как индивидуалисты, если у нас меньше детей, то и забот меньше, мы не печемся о своих престарелых родственниках, братьях и сестрах, но, когда и мы рожаем своего ребенка, тоже остаемся одни. Нам важно научиться просить друг друга о помощи. Не стесняться позвонить и сказать: дорогая сестра или дорогая подружка, будет время, приди ко мне.
И конечно у Бога помощи просить. У меня был такой опыт. С первым ребенком нужно было идти гулять, а лифт сломался, коляску с младенцем трудно одной с седьмого этажа по лестнице спускать, муж на работе. Молюсь: Господи, помоги! И вдруг ко мне приходит подружка. Она скатила коляску по ступенькам, я несла ребёнка, и мы вместе прекрасно погуляли.
Что действительно необходимо в подготовке к родам?
Накапливать ресурс, пусть будет профицит сна, выспаться, отдыхать до родов. Банальные вещи? Да, но это важно. 8–9 часов спать, чтобы быть к родам в силе, они же могут случиться и ночью, и под утро, и быть длинными. Одна ночь – предвестники родов, следующая – непосредственно роды. Если до этого было недосыпание, то впереди слабость, а когда есть запас сна, сил – организм может спокойно справиться.
Беседовала Александра Грипас
Комментировать