Как получить бесплатное лечение?

Статья работника здравоохранения, из которой мы узнаем, какие бывают системы финансирования здравоохранения, чтобы каждый из нас мог лечиться бесплатно. Мы посмотрим на особенности страховой системы финансирования, характерной для нашей страны, а также сравним её с другими.

Попадая в самые обычные российские заведения
бесплатного образования и медицины, помни –
ты вступаешь в самые запутанные
платёжные отношения в мире!

Стас Янковский.

Как лечиться бесплатно?

Согласно Конституции РФ (глава 2, статья 41, пункт 1): «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Основной закон государства говорит, что мы лечимся бесплатно, но за чей-то счет. Откуда берутся деньги на бесплатную медицину?

Все системы финансирования здравоохранения (т.е. снабжения здравоохранения деньгами для оказания бесплатной помощи) делятся на 3 основных вида:

1. государственное (бюджетное) финансирование (Великобритания, Франция, Италия, Австралия и др.);
2. частная система финансирования (США, ЮАР);
3. страховая система финансирования (большинство стран: Россия, Германия, Япония и др.).

Каждая система финансирования имеет как достоинства, так и недостатки, поэтому нельзя сказать, какая из них универсальная и самая правильная.

Государственная система финансирования здравоохранения 

Удобнее будет рассматривать эту систему на примере Франции. Деньги на медицинское страхование поступают из налогов на доходы всех видов и уровней, например, такими, как: налоги на прибыль, налоги на добавленную стоимость (НДС), подоходный налог (НДФЛ) и др. Деньги поступают в государственный бюджет, а затем происходит их распределение по всем отраслям (и на здравоохранение в том числе). Реформы в здравоохранении Франции финансируются за счет целевых налоговых поступлений. Такие налоги устанавливаются на определенные виды товаров (чаще всего это алкоголь и табак). На здравоохранение направляется установленная часть от суммы этих налогов. Кроме того, более 80% населения Франции имеют дополнительные страховки, которые им предлагают работодатели. Группа людей с наименьшими доходами получают бесплатную помощь, которая полностью покрывается налогами. Более того, полностью компенсируются и затраты на лечение хронических продолжительных заболеваний. Словом, здравоохранение во Франции недостатка в средствах не испытывает.  

Основные черты государственной системы финансирования здравоохранения:

1. источник денег – государственные налоги;
2.  структуры, в которых находятся денежные ресурсы – бюджеты различного уровня;
3. возмещение всех расходов учреждения, а не оплата отдельных медицинских услуг;
4. медицинские учреждения подчиняются государственным правилам;
5. экономичное использование ресурсов;
6. контроль за качеством оказываемой медицинской помощи со стороны государства.

Эта система обеспечивает высокую степень социальной защищенности граждан, так как дает гарантии на предоставление бесплатной медицинской помощи и проводит строгий государственный контроль за оказанием медицинской помощи.

Кстати, ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) признала Французскую систему здравоохранения самой лучшей в мире по части оказания медицинской помощи.

Французы могут беспрепятственно пользоваться как рутинными терапевтическими процедурами, так и новейшими методами лечения. А очереди на оказание хирургических вмешательств французам вообще не известны. И как результат: достаточно высокий уровень здоровья нации в целом и ежегодное увеличение показателя средней продолжительности предстоящей жизни населения более чем на 3 месяца!

Пожалуй, главное преимущество Французского здравоохранения состоит в тесном продуктивном сотрудничестве между государственными и частными медицинскими организациями, что и позволяет избежать очередей на получение медицинской помощи. Частные медицинские организации во Франции выполняют 50% хирургической работы и лечат 60% случаев злокачественных новообразований.

Для сравнения: во многих странах Евросоюза (и, к сожалению, в России) онкологическая помощь – прерогатива государственных медицинских учреждений. А частные медицинские центры если и оказывают хирургическую помощь населению, то, в основном, по поводу легких и сравнительно неопасных заболеваний, оставляя тяжелые и запущенные случаи болезней на государственные медицинские учреждения.

Частная система финансирования здравоохранения

Такая система характерна для США. В этой системе основой является добровольное (частное) медицинское страхование и прямая оплата медицинской помощи непосредственно потребителями (платная медицина).

Основные признаки частной системы финансирования здравоохранения:

1. источник средств – личные деньги людей;
2. коммерческий статус (ориентация на извлечение прибыли) страховых, медицинских и других организаций, в которые стекаются деньги на предоставление медицинской помощи;
3. большой выбор врачей и медицинских учреждений (что формирует здоровую конкуренцию), и как следствие, очень высокое качество оказываемых лечебных мероприятий, а также отсутствие очередей;
4. свободное (нерегулируемое государством) ценообразование на медицинские услуги;
5. недостаточность медицинской помощи из-за ее высокой стоимости для населения со сравнительно низким доходом;
6. нет регулирования и контроля качества медицинских процедур со стороны государства.

Страховая система финансирования

В настоящее время имеется в большинстве стран, и в России в том числе. Когда в 1991-1992 гг. был принят закон «О медицинском страховании», наше государство планировало дополнительный источник финансирования (до 1991 года было государственное финансирование). Переход на полностью страховое финансирование осуществлялся долго, он завершился только к 2011 году.

Система, основанная на социальном страховании, считается наиболее приближенной к модели совершенной системы охраны здоровья населения, т.к. от государственногом и частного здравоохранения она взяла положительные черты:

1. почти полный охват населения медицинским страхованием, существование гарантий на оказание бесплатной помощи;
2. возможность свободного выбора населением страховых организаций;
3. функция финансирования и оказания медицинских услуг разделена соответствующими организациями, обеспечивается высокий, гарантированный государством уровень качества медицинской помощи;
4. наличие двух основных источников денежных средств: средства бюджетов и  обязательные взносы на страхование.

Денежные средства на оплату медицинской помощи в страховой системе финансирования поступают из трех источников:

1. средства федерального бюджета;
2. средства бюджета субъектов РФ (область, край, округ и другие).
3. средства по программе ОМС.

За счет средств федерального бюджета оплачиваются (на 2014 год):

1. скорая помощь, первичная медико-санитарная, специализированная, высокотехнологичная помощь, медицинская эвакуация, которые оказываются федеральными медицинскими организациями;
2. лечение граждан РФ за пределами территории РФ, направленных в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации;
3. санаторно-курортное лечение отдельных категорий граждан;
4. обеспечение лекарственными препаратами для лечения злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилии, муковисцидоза, гипофизарного нанизма, болезни Гоше, рассеянного склероза, а также после трансплантации органов и (или) тканей.

За счет средств субъекта Российской Федерации оплачиваются (на 2014 год):

1. медицинская помощь незастрахованным лицам (людям без определенного места жительства);
2. лечение ЗППП (заболеваний, передаваемые половым путем), туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИДа, психических расстройств;
3. паллиативная медицинская помощь неизлечимым больным;
4. лечение угрожающих жизни и хронических прогрессирующих редко встречающихся заболеваний, приводящих к уменьшению продолжительности жизни человека или его инвалидности;
5. лекарства, отпускаемые бесплатно и с 50-процентной скидкой определенным группам населения;
6. другие виды медицинской помощи, за исключением тех, что оказываются за счет средств обязательного медицинского страхования (подробнее об этом в Постановлении Правительства РФ от 18 октября 2013 года №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»).

Все остальное, не перечисленное в этих пунктах, обеспечивается за счет средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которая является, по существу, самым основным и важным источником финансирования медицинской помощи, потому что средствами ОМС оплачивается 70% медицинской помощи. В федеральном законе от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ОМС определяется как «вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС…».

Другими словами, система ОМС – форма социальной защиты интересов населения по вопросам охраны здоровья.

Цель медицинского страхования – гарантировать людям при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных денежных средств, а также финансирование профилактических мероприятий. Страховой случай – это событие, по поводу которого человеку требуется помощь врача. Это может быть заболевание или травма (а также мероприятие по профилактике возникновения заболевания). При наступлении страхового случая застрахованному лицу предоставляется требуемая необходимая помощь. Т.е. медицинское страхование обеспечивает сохранение здоровья.

Еще одним важным принципом системы ОМС является «обязательность уплаты страховых взносов [обязательных платежей] <…> в размерах, установленных федеральными законами».              

Кто является застрахованными лицами

ФЗ №326 указывает, кто является застрахованными лицами: «застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства <…>: Обязательные платежи вносят все застрахованные лица. За работающее население страховые взносы уплачивает работодатель (поэтому так важно устраиваться на работу «официально», и иметь добросовестного начальника), за неработающее – местный бюджет, при условии, что безработный стоит на учете в центре занятости.

1. работающие по трудовому договору <…>;
2. самостоятельно обеспечивающие себя работой (ИП) <…>;
3. являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4. являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока <…>;
5. неработающие граждане:
   1. дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
   2. неработающие пенсионеры <…>;
   3. граждане, обучающиеся по очной форме обучения <…>;
   4. безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
   5. один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
   6. трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами <…>;
   7. иные не работающие по трудовому договору <…>».

Страховые взносы уплачиваются регулярно, формируется «обезличенный» денежный фонд, средства из которого затрачиваются на предоставление необходимой медицинской помощи в должном объеме всем застрахованным лицам.

Некоторые права застрахованных лиц (в соответствии с ФЗ №326).

1. Право на получение необходимой медицинской помощи на всей территории РФ бесплатно в объеме, который установлен базовой программой ОМС, либо на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Это означает, что человек, имеющий полис ОМС, в любом уголке России может получить бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая по базовой программе.

Базовая программа ОМС определяет вид и объем медицинской помощи для всех застрахованных граждан РФ в любой части страны при наличии медицинского полиса. В рамках этой программы помощь оказывают при возникновении разных состояний и болезней (полный список можно найти в ФЗ от 29 ноября 2010 года №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», глава 7, статья 35, пункт 6). Базовая программа едина, она действует на территории всей страны одинаково.

Кроме базовой программы в каждом субъекте РФ (край, область, округ и др.) создаются их собственные территориальные программы ОМС, которые определяют вид и объем помощи в конкретном субъекте. Получить помощь по территориальной программе гражданин может при наличии у него полиса ОМС, выданного на территории этого субъекта. Территориальные программы составляются в соответствии с требованиями, установленными базовой программой, но все стороны оказания медицинской помощи определяются с учетом структуры заболеваемости в конкретном субъекте. Поэтому территориальные программы могут отличаться, тогда как базовая едина.

2. Право на выбор (и замену) страховой медицинской организации по собственному усмотрению и предпочтениям.

Нужно помнить о необходимости уведомлять страховую организацию о смене фамилии, имени, отчества, других данных паспорта, места жительства, причем это нужно сделать в течение 1 месяца со дня изменений.

3. Право на выбор врача.

Полный и подробный список прав застрахованных лиц можно найти в ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (глава 4, статья 16).

При наступлении страхового случая необходимо обратиться медицинское учреждение. Государственные медицинские организации (поликлиники, больницы) работают в сфере ОМС и оказывают бесплатную медицинскую помощь. Что касается частных (коммерческих) центров, то они хоть и переходят на работу в системе ОМС, но среди них это пока не широко распространено.

Полис ОМС для бесплатного лечения

Обращаясь за медицинской помощью, гражданин обязан иметь при себе полис ОМС. Однако, если это случай, требующий экстренной медицинской помощи (вызов «скорой помощи»), то полис не обязателен (хотя желателен). «Полис ОМС – документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС» (ФЗ №326). Все стороны оказания медицинской помощи строго регламентированы. Основы оказания медицинской помощи описаны в Стандартах медицинской помощи, которые составляются на международных рекомендациях медицинскими ассоциациями. Стандарты содержат сведения о лечении и профилактике заболеваний и синдромов. К примеру, Стандарт от 13 мая 2013 года «Об утверждении стандарта специализированной помощи детям при скарлатине легкой степени тяжести» или Стандарт от 22 апреля 2013 года «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при шоке» и другие. Все стандарты можно найти на сайте www.rosminzdrav.ru/documents. В стандартах утвержден минимальный достаточный объем помощи – помощи с минимальными затратами и с максимальной необходимостью.

Заключение

Подводя итог всему вышесказанному, следует сказать, что ни в одной стране не существует какой-то одной системы финансирования в чистом виде, они, как правило, комбинируются между собой, а название дается по доминирующему источнику денег для здравоохранения. Также надо отметить, что система ОМС сформировалась на взносы работающего населения, но потребителями чаще являются отдельные категории граждан: дети раннего возраста, пожилые люди. Поэтому уже давно замечено, что система ОМС работает по принципу «здоровый человек платит за больного, богатый – за бедного, молодой – за старого». Важно знать, что, уплачивая обязательные ежемесячные взносы на обязательное медицинское страхование, вы имеете право (при наличии полиса ОМС) на бесплатное получение медицинской помощи не только на территории того субъекта РФ, в котором выдан полис, но и в любом уголке нашей страны.