Донорство органов после смерти от сердечнососудистых заболеваний: этические проблемы и международная практика

Jericho, Barbara G. MD, FASA

Донорство после смерти от сердечнососудистых заболеваний (ДСС) — это все более и более распространенная практика, которая сокращает разрыв между предложением органов для трансплантации и спросом на них. По мере того как число пересаженных органов от доноров ДСС увеличивается, возрастает необходимость учета этических аспектов ДСС как в институциональных протоколах ДСС, так и в клинической практике. Учет пожеланий потенциального донора в конце жизни и пожеланий реципиента, а также  устранение потенциальных конфликтов интересов очень важны при разработке процедур для программ ДСС. Хотя программы ДСС в Европе, Австралии, Израиле, Китае, Соединенных Штатах и Канаде несколько различаются, учет этих этических аспектов при  альтруистическом и великодушном акте донорства органа крайне важен для них всех.

Сейчас 3 часа ночи, и вы являетесь дежурным анестезиологом по вызову в больнице. Пациент предъявляет документы на контролируемое донорство органов после смерти от сердечнососудистых заболеваний (контролируемое ДСС). Вы должны экстубировать пациента (отключить и отсоединить от аппарата искусственного жизнеобеспечения), объявить пациента мертвым, повторно интубировать пациента (снова подключить к аппарату жизнеобеспечения для сохранности его органов) и обеспечить уход за пациентом до извлечения из него органов. Но этично ли одному и тому же анестезиологу сначала  объявить пациента мертвым, а затем участвовать в процессе изъятия его органов и оформления бумаг на них? Этично ли одному и тому же анестезиологу объявлять пациента мертвым и проводить повторную интубацию этого пациента?

Несмотря на то, что пересадка органов приняла массовый характер, проблема их нехватки по-прежнему остра. Хотя с января по декабрь 2017 года в Соединенных Штатах было проведено 34 770 трансплантаций (из которых 82,2% были сделаны из органов умерших доноров и 17,8% — живых), в марте 2018 года там насчитывалось почти 115 000 пациентов, ожидающих пересадки органов. Донорство после смерти от сердечнососудистых заболеваний (ДСС) — это все более и более распространенная практика, которая сокращает разрыв между предложением органов для трансплантации и спросом на них. С начала 1993 по февраль 2018 года в Соединенных Штатах насчитывалось 16 043 донора ДСС. Фактически, число доноров ДСС более чем удвоилось — с 791 в 2007 до 1883 в 2017 году.  Кроме того, в 2017 году 10,5% трансплантированных органов были от доноров ДСС по сравнению с 5,1% от доноров после смерти по неврологическим критериям (ДСНК). По мере того как число пересаженных органов от доноров ДСС увеличивается, возрастает необходимость учета этических аспектов ДСС как в институциональных протоколах ДСС, так и в клинической практике.

ДСС может возникать в контролируемых или неконтролируемых ситуациях. Неконтролируемое ДСС случается, например, при неудачной сердечно-легочной реанимации после травмы, приводящей к внезапной неожиданной смерти в отделении неотложной помощи. В отличие от этого, при контролируемом ДСС потенциальный донор (например, пациент с боковым амиотрофическим склерозом или пациент с высокой травмой спинного мозга) или опекун может отказаться от поддерживающего жизнь лечения. Только после принятия такого решения разрешено обсуждать донорство органов. Смерть должна быть констатирована до решения вопроса о донорстве. После выполнения предсмертных процедур, врачебная бригада должна покинуть палату до тех пор, пока пациент не будет объявлен мертвым и не будет оформлена  посмертная документация. Врачи, участвующие в решении вопросов о донорстве или трансплантации органов, не должны быть в поле зрения семьи донора во время прекращения лечения, поддерживающего его жизнь.

В отличие от неконтролируемого, контролируемое ДСС включает в себя запланированные или “контролируемые” обстоятельства. Текст ниже посвящен этическим вопросам контролируемого ДСС у взрослых пациентов.

Для решения этических проблем донорства при смерти от сердечнососудистых заболеваний применяются 4 принципа биоэтики:

Прежде всего, необходимо соблюсти принцип автономии пациента, который включает предоставление пациенту всей информации, необходимой для принятия им самостоятельного решения, основанного на его собственных ценностях и желаниях, без контроля и влияния со стороны других.

Вторым является принцип благодеяния, который предполагает поддержку уже выраженного желания пациента пожертвовать органы.

Третий — принцип непричинения вреда, который отражается в предотвращении боли и страданий донора.

Четвертый — принцип социальной справедливости при распределении благ и бремени донорства между членами общества.

Этические вопросы контролируемого ДСС должны решаться с помощью институциональных и ведомственных протоколов.

Во-первых, необходимо очертить роли отдельных членов группы медицинского обслуживания так, чтобы предотвратить риск конфликта интересов между потенциальным донором ДСС и реципиентом. Врач, который объявляет пациента мертвым, не должен никак участвовать ни в решении вопросов по донорству или трансплантации, ни в уходе за реципиентом (получателем органов).

Во-вторых, плюсы и минусы от пересадки органов, а также полученные результаты трансплантации в рамках программ ДСС, должны обсуждаться с реципиентами и  потенциальными донорами (или их опекунами). Рассмотрев статистику результатов  трансплантации органов в рамках программ ДСС, реципиент может самостоятельно принять решение о принятии или отказе от органов доноров ДСС. Также и донор или его опекун, может взвесить выгоды и минусы донорства ДСС.

В-третьих, должно соблюдаться Правило Умершего Донора, которое не позволяет решать  вопросы о донорстве пациентов, которые еще не объявлены мертвыми и запрещает убивать пациентов ради органов.

В-четвертых, необходимо следовать принципу двойного эффекта, в соответствии с которым, действие (введение лекарств), имеющее предполагаемый положительный эффект (облегчение боли пациента), не должно выполняться с намерением вызвать неблагоприятный эффект (ускорение смерти).

Пятая этическая норма заключается в том, что информированное согласие должно быть получено и задокументировано в медицинской карте посмертных процедур для доноров ДСС.

В-шестых, врач, чьи ценности или религиозные убеждения не соответствуют пожеланиям пациента, может отказаться от участия в уходе за пациентом. В этом случае его заменяют альтернативным квалифицированным врачом.

Седьмой этической нормой является обеспечение автономности принятия пациентом решения пожертвовать свои органы, которое юридически поддерживается законом США под названием Единый Акт об Анатомическом Пожертвовании. В соответствии с ним, если физическое лицо выразило свое желание пожертвовать органы в завещании, предварительной директиве, водительских правах и/или реестре доноров, то пожертвование его или ее органов в случае смерти является юридически обязательным и может быть изменено только этим лицом. Исключение из этого правила может быть сделано лишь для несовершеннолетних, чьи родители или опекуны могут отменить их донорство.

Крайне важно, чтобы этические вопросы решались в контролируемых программах ДСС, а реципиенты и доноры были информированы и их права соблюдались на протяжении всего альтруистического процесса донорства. Правильное разрешение этических вопросов способствует укреплению доверия между врачами, пациентами и семьями пациентов.

Источники:

Anesthesia & Analgesia: February 2019 — Volume 128 — Issue 2 — p 280-285
doi: 10.1213/ANE.0000000000003448

https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/fulltext/2019/02000/organ_donation_after_circulatory_death__ethical.13.aspx

Перевод с английского Евгения Сеничкина