Спб. Общество Взаимного Вспоможения на случай смерти

Почетный Председатель, Коллежский Советник, Николай Никитич Михайлов².

Вице – Председатель, Генерал -– Майор, Александр Богданович Ганике³.

Член Правление – Секретарь, Акушерка Евдокия Игнатьевна Васильева.

Штабс – Капитан, Александр Григорьевич Архипов.

Спб. купец, Эдуард Эдуардович Бурхард.

Статский Советник, Витольд Федорович Воеводский.

Провизор, Василий Миронович Ганзен.

Капитан, Николай Александрович Ефимов.

Спб. купец, Парфений Михайлович Косовский.

Титулярный Советник, Эдуард Васильевич Кох.

Спб. купец, Иван Александрович Кашников.

Коллежский Советник, Василий Васильевич Семенов.

В Правление СПБ. Общества взаимного вспоможения на случай смерти.

(Просят писать) Звание или чин, имя, отчество и фамилию.

Заявление

Согласно § 2, 3 и 9 Устава объявляю, что я имею от роду лет, а

жена моя (вписать ее имя, отчество и сколько лет). Имею честь просить

Правление принять меня в число членов Общества в группу с платою р.

К 190г.дня.

Жительство имею в Спб.части,уч.,

улице в доме под №по 189 г.

дня Подписом моим (согласно § 2 Устава),

удостоверяю, что заявитель и его жена, здоровы.

Врач

Заявление

На основании § 22 Устава Общества, имею честь заявить Правлению, что

в случае моей смерти, пособие, следуемое согласно § 3, п. 3 Устава, из кассы

Общества, должно быть выдано (вписать кому) или одному из нас супругов

Оставшимся в живых дня 189 года.

Правление покорно просит все написать подробно и четко, кому именно выдать пособие и прочее, подписать под заявлениями свое имя и фамилию.

Подпись заявителя, звание или чин, имя, отчество и фамилия.

Член Правления

Печатные заявления эти желающим записаться в члены Общества

выдаются в Правлении бесплатно.

Лица, желающие получить подробные сведения или записаться в Члены Общества, благоволят обращаться в Правление Общества (Пушкинская, дом №10, кв.46), ежедневно с 4½ до 7, кроме праздников и табельных дней, к Члену Правления –Секретарю Евдокии Ивановне Васильевой, от которой можно получить все желаемые относящиеся до Общества справки.